HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA

Es un registro escrito que indica las condiciones médicas pasadas y presentes, que puede o no influenciar los servicios médicos actuales o futuros.

La razón para elaborar la Historia Clínica Completa es considerar el conjunto de los problemas de salud del paciente: actuales ya controlados y/o curados, los pacientes con enfermedades generales en evolución desarrollan problemas dentales y acuden a los consultorios odontológicos en busca de servicios.

El dentista también tiene la obligación profesional de obtener toda la información clínica fundamental de cada uno de sus pacientes y proporcionarles en tratamiento dictado por los siguientes objetivos:

•  Identificar a los individuos a quienes se les haya diagnosticado riesgos en sus condiciones médicas.
• Sospechar, reconocer y verificar si los signos y síntomas sugieren la presencia de una enfermedad general.
• Dar el mejor tratamiento dental tomando en cuenta los problemas de salud que se identifiquen.

El propósito adicional de la Historia Clínica Completa es propiciar o facilitar el establecimiento de la relación entre los estados de salud bucal y general; prevenir la posibilidad de una complicación médica de urgencia; establecer la necesidad de tratamiento dental en un ambiente hospitalario; tomar medidas precautorias antes del tratamiento y establecer la cooperación médico odontológica necesaria para atender bien al paciente.

ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

Datos demográficos de rutina.

• Nombre del paciente
• Edad
• Sexo
• Estado civil
• Ocupación
• Domicilio
• Número de teléfono
• Número de seguro social y seguro dental
• médico y dentista anterior
• Fecha de ingreso

Malestar general.

• Signos y síntomas que se presentan, descritos con las propias palabras del paciente.

Antecedentes de la enfermedad actual.

• El registro detallado y el análisis de la historia de la enfermedad actual a fin de diagnosticar y evaluar el problema principal.

Antecedentes odontológicos.

• El paciente describe sus experiencias dentales previas.

Antecedentes médicos.

• Son diagnósticos bien definidos y conocidos de enfermedades, los resultados esenciales positivos así como los negativos pertinentes, hasta el momento de tomar la historia reciente.
• incluye información acerca de:
• Enfermedades físicas
• Psicológicas
• Inflamaciones
• Alergias
• Infecciones
• Reacciones emocionales

Antecedentes familiares.

• Distingue las relaciones sanguíneas de los estados de ¨"paso"
• Examina la edad y salud general de la familia
• Registra las causas y edades de defunción de todos los miembros del árbol genealógico inmediato
• Se extiende a los predecesores, los consanguíneos, el cónyuge y los descendientes.

Antecedentes sociales.

• Lugar de nacimiento y residencia
• Estado civil
• Situación socioeconómica
• Hábitos: duración, cantidad, frecuencia
• Adicciones 

Examen de los sistemas.

• Cabeza
• Ojos
• Oídos
• Nariz
• Garganta
• Piel
• Huesos
• Músculos
• Articulaciones
• Corazón
• Sistema Vascular
• Pulmones
• Pasajes Aéreos
• Tracto Gastrointestinal
• Sistema genitourinario
• Sangre y tejidos de la formación sanguínea
• Órganos endócrinos
• Sistema neurológico
• Estructuras bucales y para-bucales.

 

Levente Z. Bodak- Gyovai, James V. Manzione. Medicina Bucal: Evaluación y manejo del paciente. 1987: México. 1ra edición. Editorial LIMUSA. pp: 21- 27.

Bickley L S, Hoekelman R A. Bates: Propedéutica médica. 2000: México. Séptima edición. Editorial Mc. Graw - Hill Interamericana. pp.  6 - 35