ANGINA DE LUDWING

Desde 1836 Wilhelm Frederick Von Ludwig describió una infección diseminada a través del borde posterior del músculo milohioideo a los espacios submaxilares de forma bilateral y de ahí al resto de los espacios profundos del cuello. La infección puede originarse en
el espacio submaxilar o sublingual, pero deben involucrarse ambos y el submentoniano para cumplir los criterios diagnósticos de esta entidad.

Consideraciones Anatómicas

     Las infecciones del tejido blando de origen odontogénico, tienden a diseminarse a lo largo de los planos de menor resistencia desde las estructuras de sostén del diente afectado hasta distintos espacios virtuales de la vecindad. Por consecuencia, la inflamación puede perforar el hueso donde éste es más delgado y más débil antes de extenderse hacia áreas periapicales o espacios aponeuróticos profundos.

 

Una vez que la infección rebasa el espacio alveolar, el infiltrado inflamatorio afecta al tejido óseo de la región vecina, lesionando el tejido vasculo-conjuntivo que rellena los espacios haversianos del hueso esponjoso, produciendo una trombosis vascular, necrosis y posterior osteítis.

Posteriormente a la destrucción ósea, se produce el despegamiento del periostio y la formación de un absceso subperióstico palpable, a la altura del ápice dentario involucrado.

En la mandíbula esto se produce habitualmente en la cara lingual en la región de los molares y en la cara bucal cuando el proceso es más anterior.

Cuando una infección mandibular perfora la cara lingual se disemina al espacio sublingual si los ápices de los dientes afectados asientan por encima de la inserción del músculo milohioideo y en el piso submandibular si se encuentra por debajo de la inserción de este músculo (6,7). Así estas barreras anatómicas locales predeterminan las vías de diseminación, extensión y manifestaciones clínicas de las infecciones buco máxilo faciales.

Los espacios aponeuróticos son espacios virtuales entre capas aponeuróticas que normalmente están unidas por tejido conectivo laxo. La ruptura de esta entidad por un proceso infeccioso produce la infección del espacio aponeurótico. Estos espacios se intercomunican unos con otros en grados variables.

Piso de la Boca

En él, el músculo milohioideo separa dos compartimientos: uno sublingual, situado por encima de aquel y otro inferior, dividido a su vez en dos espacios laterales o submandibulares y uno medio o submental. 
 

Espacio Sublingual
     

Se extiende en sentido cráneo-caudal entre la mucosa del piso de boca y el músculo milohioideo, estando delimitado en su parte anterolateral por la cara interna del maxilar inferior. Su limite medial esta definido por los músculos geniogloso, geniohioideo e hiogloso. Contienen la glándula sublingual, una prolongación de la glándula submandibular, el conducto de Warthon, los nervios lingual e hipogloso y vasos linguales. Por su extremo anterior se continua con el espacio sublingual contralateral, mientras a través del posterior, rodeando el borde posterior del músculo milohioideo, comunica con el espacio submandibular (6), que también se comunica con el espacio pterigomaxilar y a través de esta región hacia los espacios faríngeos para llegar por último al mediastino (8).

Espacio Submentoneano

Se encuentra limitado lateralmente por los vientres anteriores de ambos músculos digástricos, cranealmente por el músculo milohioideo y caudalmente por el cutáneo del cuello. Se comunica con los espacios submandibulares y contiene tejido adiposo y ganglios linfáticos submentoneano.

     Espacio Submandibular

Son pares y simétricos, cada uno de ellos tiene tres limites: medial, formado por los músculos milohioideo, hiogloso, digástrico y estilohioideo; superolateral, constituido por la cara interna del cuerpo mandibular (situada por debajo de la inserción milohioidea), e inferolateral, formado por el músculo platisma, la aponeurosis cervical superficial y la piel. Contiene la glándula submandibular, el nervio lingual, los vasos faciales y ganglios linfáticos. Cada espacio submandibular se comunica con el espacio sublingual, con el submental

Manifestaciones Clínica

     Las manifestaciones clínicas más importantes de la Angina de Ludwig son:
a.- Celulitis Indurada

b.- Están Afectados los espacios sublingual, submaxilar y  submentoniano de forma bilateral
c.- Dificultad para hablar y deglutir
d.- Sialorrea 

e.- Dolor al tacto
f.- Elevación lingual y del piso de boca, entre otras.

Las infecciones buco máxilo faciales, por lo general son precedidas por caries dental, enfermedades periodontales, tercer molar en erupción, colocación por personal no capacitado de piercings orales etc.

 Diagnostico

La Angina de Ludwing se considera una celulitis aguda difusa, proceso grave capaz de terminar con la vida del paciente en algunas horas o días.

Los signos locales se reducen a un tumefacción localizada. la región afectada presenta una dureza leñosa sin ninguna fluctuación, se disemina en horas a las regiones vecinas en cuello y cara, la piel presenta un aspecto rosado, tensa, brillante y bajo una mucosa de aspecto grisáceo. 
Por último el paciente presenta un característica aspecto de boca abierta, el piso de boca está elevado por la invasión del espacio lingual y la lengua esta protuída, adosada al paladar, con las huellas de los dientes en sus bordes.

Coexiste dificultad respiratoria, trastornos de la masticación, deglución y fonación; hay salivación fétida y sialorrea. 

 

Tratamiento

     Quirúrgico

 

La descompresión quirúrgica esta indicada en abscesos de gran tamaño o si después de 24 a 48 horas de antibióticos parenterales no se observa mejoría. En abscesos pequeños los antibióticos con aspiración con aguja es una alternativa al drenaje quirúrgico.

Los mecanismos exactos por lo que el drenaje quirúrgico acelera la resolución de las infecciones odontogénicas, todavía permanecen si resolverse; se cree que el aumento en la perfusión sanguínea local, la disminución de la presión hidrostática y la introducción de la flora de las superficies mucosas o cutáneas, las cuales inhiben por competencia a los patógenos invasores son las hipótesis mas aceptadas.